5 ключових ускладнень хіміотерапії: від нейтропенії та анемії до нейропатії, мукозита і діареї (Керівництво по догляду на дому)

Хіміотерапія залишається одним із головних методів лікування злоякісних пухлин. Сучасні протоколи стають дедалі більш таргетними та краще переносяться пацієнтами. Проте цитостатики, як і раніше, впливають не лише на пухлину, а й на здорові тканини. Саме тому ускладнення не є ознакою поганого сценарію розвитку хвороби чи результатом помилки лікаря. Це закономірний наслідок механізму дії препаратів.

Розуміння цих механізмів, знання тривожних симптомів і готовність діяти за доведеними алгоритмами дають змогу пройти лікування з мінімальним ризиком для життя та зі збереженням його якості.

Нижче ми докладно розглянемо п’ять найчастіших і потенційно небезпечних ускладнень: фебрильну нейтропенію, анемію, периферичну полінейропатію, оральний мукозит і шлунково-кишкову токсичність (діарея, ураження печінки). Матеріал буде корисним пацієнтам та їхнім близьким, які забезпечують догляд удома.

Чому виникають ускладнення під час хіміотерапії?

Щоб керувати побічними ефектами, необхідно розуміти природу хіміотерапевтичного впливу. Ліки не намагаються нашкодити пацієнтові навмисно. Усе річ у механізмі їхньої дії.

Ракова клітина відрізняється від здорової тим, що вона безконтрольно ділиться й відмовляється вмирати (ігнорує механізми апоптозу — запрограмованої загибелі клітин). Тобто обов’язкова умова — наявність одразу двох характеристик. Цитостатики ж знищують клітини, що активно діляться, без розбору. А цією особливістю вирізняються не лише пухлинні клітини. Активно діляться й багато нормальних тканин: кістковий мозок (кровотворення), епітелій слизової рота та кишківника, волосяні фолікули, нервові волокна. Просто вони не уникають апоптозу.

Чим вища мітотична активність тканини, тим сильніше вона страждає від хіміотерапії:

1. Кістковий мозок. Фабрика з виробництва клітин крові (звідси падіння лейкоцитів, еритроцитів і тромбоцитів).
2. Епітелій шлунково-кишкового тракту. Слизова від рота до прямої кишки оновлюється кожні кілька днів (звідси виразки в роті та діарея).
3. Волосяні фолікули. Звідси алопеція — втрата волосся.
4. Нервові волокна. Хоча нейрони діляться повільно, їхні мієлінові оболонки вкрай чутливі до токсичної дії важких металів і алкалоїдів.

Кумулятивна токсичність — ще одне важливе поняття в онкології. Це означає, що з кожним новим курсом отруйний ефект накопичується. Саме тому протоколи лікування передбачають суворі інтервали (зазвичай 14 або 21 день). Це час, необхідний для відновлення кісткового мозку та слизових. Якщо відновлення неповне, наступний курс можуть відкласти або скоригувати дозу. Тому це не зрив плану лікування, а спосіб зробити терапію безпечнішою для пацієнта.

Ускладнення №1. Лейкопенія та фебрильна нейтропенія (загроза інфекцій)

Якщо в онкологічного пацієнта після введення препаратів упали лейкоцити, він стає беззахисним перед будь-якою, навіть найбанальнішою інфекцією.

Чому падає імунітет під час хіміотерапії?

Лейкоцити, насамперед нейтрофіли, — головні клітини, що захищають нас від бактерій і грибів. Хіміотерапія пригнічує кістковий мозок, і рівень нейтрофілів падає. Ключовий показник для оцінювання — абсолютна кількість нейтрофілів (Absolute Neutrophil Count, ANC).

Нейтропенія вважається тяжкою, коли ANC нижчий за 0,5 × 10⁹/л (500 клітин/мкл). У цьому стані організм втрачає здатність опиратися бактеріям. Умовно-патогенна флора на шкірі чи в організмі може стати причиною розвитку тяжких інфекцій.

Чому температура 38,0 °C — це невідкладний стан

Фебрильна нейтропенія (ФН) визначається як гарячка ≥ 38,3 °C одноразово або стійка ≥ 38,0 °C протягом години в поєднанні з нейтропенією (ANC < 500 клітин/мкл). Цей стан належить до невідкладних, адже високий ризик сепсису та бактеріємії, які розвиваються лише за кілька годин, а не днів.

За ФН категорично не можна займатися самолікуванням. Аспірин та ібупрофен (НПЗЗ) без огляду лікаря небезпечні. Вони знижують температуру, можуть посилити ураження нирок і підвищують ризик кровотеч при тромбоцитопенії.

За температури 38,0 °C і вище пацієнтові з нейтропенією в анамнезі потрібна термінова медична оцінка та, як правило, емпірична антибактеріальна терапія.

Відновлення рівня лейкоцитів і профілактика інфекцій

Основний фармакологічний інструмент — гранулоцитарні колонієстимулювальні фактори (Г-КСФ). До них належать філграстим, пегфілграстим і ліпегфілграстим. Ці препарати вводяться підшкірно та змушують кістковий мозок екстрено викидати в кров нові зрілі нейтрофіли.

Згідно з оновленим керівництвом ASCO (2026), профілактичне призначення Г-КСФ виправдане, коли ризик ФН на цьому режимі хіміотерапії становить приблизно 20 % і вище, за відсутності альтернативного режиму з порівнянною ефективністю. За ризику нижче 20 % Г-КСФ можуть розглядатися індивідуально, якщо в пацієнта є додаткові чинники ризику (похилий вік, супутні хвороби, попередні епізоди ФН).

Домашня профілактика інфекцій при нейтропенії ґрунтується на простих, але часто ігнорованих правилах:

• регулярне миття рук із милом (щонайменше 20 секунд) і використання антисептиків;
• щоденна зміна натільної та постільної білизни;
• уникнення контактів із людьми, які мають ознаки ГРВІ, та дітьми, що нещодавно отримали живі вакцини;
• заборона на вживання сирого м’яса, риби (суші), непастеризованого молока та сирів із пліснявою;
• відмова від сирих яєць, немитих овочів і фруктів;
• щоденний огляд шкіри та порожнини рота на предмет почервоніння, ранок, нальоту;
• вимірювання температури тіла за будь-якого нездужання.

Для безпечного контролю показників крові та введення препаратів, щоб не везти ослабленого пацієнта до клініки, можна скористатися професійним домашнім патронажем — наприклад, послуга лікування лейкопенії від виїзної служби Pallium дає змогу провести забір крові та зробити потрібні ін’єкції просто біля ліжка хворого.

Ускладнення №2. Хіміоіндукована анемія (тканинна гіпоксія та занепад сил)

Хронічна виснажлива втома, яка не минає навіть після тривалого сну, часто пов’язана з анемією.

Симптоми та ступені тяжкості падіння гемоглобіну

Анемія при онкології розвивається поступово, тому організм намагається адаптуватися, перевантажуючи серце. Пацієнти скаржаться, що їм важко дійти до кухні, виникають задишка під час розмови, тахікардія в стані спокою, запаморочення при різкому вставанні, виражена блідість шкірних покривів і слизових.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) виділяє такі ступені тяжкості анемії:

• легка — 100–120 г/л (у жінок) або 100–130 г/л (у чоловіків);
• середня — 80–100 г/л;
• тяжка — нижче 80 г/л;
• рівень нижче 70 г/л вважається критичним і часто потребує трансфузії еритроцитів.

Анемію не можна ігнорувати. При раку механізм її розвитку інший. Він пов’язаний не стільки з дефіцитом заліза, скільки з пригніченням хіміопрепаратами вироблення клітин-попередників еритроцитів. Залізу просто ніде вбудовуватися, навіть якщо з ним немає проблем. Цей тип стану називається хіміоіндукованою анемією. Навіть легкий її ступінь може супроводжуватися гіпоксією. Сам стан швидко стає хронічним. Хронічна анемія збільшує навантаження на серце та погіршує переносимість хіміотерапії. Важливо вчасно скоригувати стан, але робити це слід не самостійно, а після консультації онколога.

Серцево-судинні ризики при анемії: як відрізнити втому від гіпоксії

Багато пацієнтів терплять анемію, вважаючи слабкість нормальним супутником лікування раку. Проте тривале зниження гемоглобіну запускає каскад руйнівних процесів. Щоб компенсувати нестачу кисню в тканинах (гіпоксію), серце змушене перекачувати кров у посиленому режимі.

Розвивається компенсаторна тахікардія (пульс понад 100–110 ударів на хвилину в стані спокою). Для ослабленого організму, особливо в пацієнтів старшої вікової групи чи з супутніми кардіологічними захворюваннями, це пряма дорога до інфаркту й гострої серцевої недостатності. Крім того, на тлі нелікованої анемії багаторазово зростає кардіотоксичність деяких хіміопрепаратів (наприклад, антрациклінів — доксорубіцину).

Коли терміново викликати швидку при анемії?

1. Ортостатична гіпотензія. Різке падіння артеріального тиску при спробі встати з ліжка. Пацієнт може знепритомніти й отримати тяжку травму під час падіння.
2. Зниження сатурації. Якщо домашній пульсоксиметр показує насичення крові киснем нижче 92 %.
3. Стенокардія. Поява тиснучих, стискаючих болів за грудниною, що віддають у ліву руку чи щелепу.

У таких випадках бригада Pallium під час виїзду додому не лише проводить інфузію препаратів заліза, а й може забезпечити пацієнта портативним кисневим концентратором для проведення оксигенотерапії, що миттєво покращує самопочуття та знімає навантаження з міокарда.

Як відновити рівень еритроцитів і гемоглобіну при раку?

Головна помилка пацієнтів, які намагаються вирішити питання, як підняти гемоглобін після хіміотерапії, — вдаватися до народної медицини. Літри гранатового соку, печінка, сирий буряк чи гречка абсолютно неефективні при хіміоіндукованій анемії. Важливо не просто поповнити залізо, а відновити вироблення клітин-попередників еритроцитів у кістковому мозку.

Для лікування анемії після хіміотерапії використовуються:

1. Стимулятори еритропоезу (Епоетин альфа). Гормоноподібні препарати, що змушують кістковий мозок виробляти еритроцити.
2. Парентеральне (внутрішньовенне) залізо. Сучасні препарати заліза, які вводяться через крапельницю, засвоюються в обхід ушкодженого хімією ШКТ на 100 %. У тяжких випадках (Hb < 70 г/л) потрібне переливання еритроцитарної маси.

Своєчасна послуга лікування анемії після хіміотерапії з постановкою крапельниць удома силами професіоналів швидкої паліативної допомоги Pallium дає змогу швидко повернути пацієнтові сили та якість життя.

Ускладнення №3. Периферична полінейропатія (ураження нервових волокон)

Багато пацієнтів із подивом виявляють, що за кілька тижнів після лікування вони не можуть застебнути ґудзики або впускають чашки. Це прояв токсичного ураження периферичної нервової системи.

Нейротоксичні цитостатики та клінічна картина

Якщо ви запитуєте себе, чому болять ноги після хіміотерапії, причина криється в препаратах платини (оксаліплатин, цисплатин), таксанах (паклітаксел) або вінкаалкалоїдах. Вони руйнують мієлінову оболонку довгих нервів. Вони ж призводять до оніміння кінцівок після хімії.

Симптомокомплекс починає розвиватися з кінчиків пальців рук і ніг, поступово піднімаючись вище. Пацієнти описують це як:

• відчуття поколювання, повзання мурашок або прострілювання «електричним струмом»;
• гострий, пекучий невропатичний біль при дотику до холодних предметів (особливо характерно для оксаліплатину: пацієнтам боляче навіть дістати продукти з холодильника);
• втрата пропріоцепції — людина не відчуває опору під ногами, спотикається на рівному місці.

У тяжких випадках страждає дрібна моторика (застібання ґудзиків, утримання ложки), порушується хода.

Нейропатія може зберігатися після завершення лікування, тому її тяжкість обов’язково фіксують перед кожним курсом. Якщо симптоми швидко наростають, онколог може змінити режим або дозу, що є необхідним заходом безпеки.

Лікування полінейропатії при раку та безпека в побуті

Профілактики периферичної нейропатії з доведеною ефективністю поки не існує. Звичайні знеболювальні (анальгін, німесулід) як лікування не працюють, оскільки біль має неврологічну, а не запальну природу.

Для лікування вже розвиненої нейропатії найкращу доказову базу має дулоксетин. Габапентин і прегабалін можуть пропонуватися індивідуально, особливо при нейропатичному болю, але їхня перевага над іншими засобами не доведена. Трициклічні антидепресанти (нортриптилін) і місцеві анестетики (лідокаїн) також застосовуються як допоміжні засоби.

Безпека в побуті при нейропатії — не менш важлива частина лікування:

• перед миттям рук чи ніг перевіряйте температуру води ліктем або термометром, щоб не отримати опік через знижену чутливість;
• носіть зручне ортопедичне взуття із закритим носком, щоб не травмувати стопи;
• оглядайте стопи щодня (за зниженої чутливості легко пропустити поріз чи мозоль);
• будьте обережні під час користування гарячим посудом, праскою, обігрівачами.

Комплексне лікування полінейропатії після хіміотерапії включає медикаментозну корекцію, яка допоможе зберегти рухову функцію та купірувати виснажливий больовий синдром.

Як допомогти близькій людині при полінейропатії? (Чек-лист для родичів)

Полінейропатія підступна тим, що позбавляє пацієнта адекватного зворотного зв’язку від власного тіла. Мозок перестає розуміти, де в просторі перебувають кінцівки (порушення пропріоцепції). Пацієнтові здається, що він ступає по м’якій ваті або йде по битому склу. Це призводить до тяжких депресивних епізодів через втрату побутової самостійності.

Як родичам адаптувати дім для пацієнта з полінейропатією:

1. Освітлення. Уночі від спальні до туалету має горіти м’яке світло (нічники). Ваш близький бачитиме, куди йде, і таким чином компенсуватиме відсутність чутливості ніг. А в темряві ризик падіння та перелому шийки стегна багаторазово зростає.
2. Дверні пороги та килими. Приберіть усі декоративні килимки, за краї яких можна зачепитися. Пороги за можливості слід згладити.
3. Посуд та їжа. Замініть важкі скляні й керамічні чашки на легкі термокухлі з харчового пластику з кришками (непроливайки). Через оніміння пальців пацієнти часто не розраховують силу хвату й виливають на себе окріп.
4. Одяг. Виключіть одяг із дрібними ґудзиками, тугими блискавками та шнурівками. Використовуйте речі на липучках або гумках. Тонка моторика відновлюється місяцями, а неможливість самостійно одягнутися сильно б’є по психіці хворого.

Так вашому близькому буде легше впоратися з тимчасовими змінами.

Ускладнення №4. Оральний мукозит і стоматит (виразкові ураження рота)

Епітелій слизової оболонки рота оновлюється дуже швидко, тому він одним із перших приймає на себе удар хіміотерапевтичного лікування.

Градація тяжкості мукозиту за ВООЗ (1–4 ступені)

Оральний мукозит — це не просто неприємні виразки в роті після хімії, це системне запалення, яке може охоплювати весь травний тракт.

1. 1 ступінь. Легке почервоніння та дискомфорт, пацієнт може їсти звичайну їжу.
2. 2 ступінь. З’являються болісні виразки, але пацієнт здатний ковтати тверду їжу.
3. 3 ступінь. Виражені некротичні виразки, пацієнт може вживати лише рідини та пюре.
4. 4 ступінь. Слизова зруйнована, кровоточить, пацієнт не може проковтнути навіть власну слину й воду (потрібне зондове або внутрішньовенне харчування).

Тяжкі форми призводять до зниження дози хіміотерапії або перерви в лікуванні, що може позначитися на його ефективності.

Мукозит після хіміотерапії: лікування, правила гігієни, полоскання та місцеве знеболення при мукозиті

Ні в якому разі не припікайте виразки спиртом, перекисом водню, йодом чи зеленкою. Це спричинить хімічний опік оголених тканин і посилить некроз.

Алгоритм лікування мукозиту після хімії:

1. Чистіть зуби лише ультрам’якими або дитячими щітками. Якщо чищення викликає біль — протирайте зуби марлевими тампонами.
2. Безалкогольні полоскання кожні 2–3 години. Слабкий содово-сольовий розчин (по 1/2 чайної ложки соди та солі на склянку теплої води) або відвар ромашки.
3. Для знеболення застосовується спрей або розчин Бензидаміну (Тантум Верде) та в’язкий лідокаїн місцево перед їжею.
4. У разі приєднання грибкової інфекції (білий сирнистий наліт) лікар призначає оральний гель Міконазол або таблетки Флуконазолу.

Не ігноруйте мукозит і не намагайтеся перечекати, поки він мине самостійно. Фахівці Pallium пропонують лікування стоматиту та мукозиту, що включає підбір місцевих анестетиків і антисептиків для швидкого загоєння слизових.

Нутритивна підтримка при тяжкому стоматиті та дисгевзії

Коли рот являє собою суцільну виразку, що кровоточить (мукозит 3-го ступеня), звичайне вживання їжі стає неможливим. На цьому тлі в пацієнта розвивається аліментарна кахексія — стрімка втрата м’язової маси через голодування. Організм буквально поїдає власні м’язи, щоб отримати білок для загоєння тканин.

Крім того, хіміотерапія часто викликає дисгевзію — викривлення смаку. Пацієнти скаржаться, що улюблена їжа набуває смаку картону, іржавого металу чи попелу. У відповідь виникає відраза до їжі (анорексія).

Як врятувати близького від виснаження? На допомогу приходить медичне ентеральне харчування (нутридринки, сіпінг). Це спеціальні висококалорійні лікувальні суміші з високим вмістом білка в невеликих пляшечках (200 мл). Одна така пляшечка може містити до 300–400 ккал і 18–20 грамів легкозасвоюваного білка, що еквівалентно повноцінному стейку з гарніром.

Правила прийому лікувального харчування:

1. Пити строго дрібними ковтками. Одну пляшечку 200 мл потрібно розтягувати на 20–30 хвилин. Якщо випити її залпом, висока осмолярність суміші спричинить різкий приплив води до кишківника та спровокує осмотичну діарею.
2. Використання трубочки. Пиття через м’яку силіконову соломинку дає змогу спрямувати рідину відразу ближче до кореня язика, оминаючи уражені виразками ділянки ясен і щік.
3. Охолодження. Сіпінги нейтрального смаку краще пити трохи охолодженими — холод додатково діє як легкий місцевий анестетик для запаленої слизової.

Призначити лікувальне харчування в кожному конкретному випадку має лікар.

Ускладнення №5. Шлунково-кишкова токсичність та ураження печінки

Печінка та кишківник беруть на себе основну роботу з розщеплення та виведення токсичних метаболітів хіміопрепаратів.

Токсична діарея та зневоднення

Гостра діарея після хіміотерапії (особливо після іринотекану або 5-фторурацилу, капецитабіну та деяких таргетних препаратів) виникає внаслідок масивного руйнування ворсинок кишківника. Це не харчове отруєння, це структурне ушкодження органа. Небезпека діареї полягає в стрімкій втраті рідини та життєво важливих електролітів (калію, натрію), що може призвести до зупинки серця.

Схема контролю включає агресивну оральну регідратацію (аптечні сольові розчини Регідрон дрібними ковтками) та поетапний прийом Лопераміду строго за онкологічним протоколом (починаючи з 4 мг при першому епізоді та по 2 мг після кожного наступного, але не більше 16 мг на добу). Якщо діарея зберігається понад 24–48 годин попри лоперамід або супроводжується гарячкою, блюванням, запамороченням, необхідно терміново зв’язатися з лікарем. Може знадобитися інфузійна регідратація та, за рефрактерності, октреотид (100–150 мкг підшкірно тричі на добу). За тяжкої діареї 3–4 ступеня показана госпіталізація.

Лікарський гепатит та детоксикація

Багато цитостатиків метаболізуються в печінці, тому підвищення АЛТ, АСТ і білірубіну трапляється в усіх пацієнтів у різному ступені. У більшості випадків воно безсимптомне й оборотне, але потребує контролю.

Як відновити печінку після хімії? Тактика включає моніторинг печінкових проб перед кожним курсом, виключення інших причин (вірусні гепатити, алкоголь, лікарські взаємодії) та за потреби — інфузійну детоксикаційну терапію.

Також застосовується медикаментозна терапія, а саме використання сучасних внутрішньовенних гепатопротекторів (адеметіонін — Гептрал), спазмолітиків і масивної детоксикаційної терапії (крапельниці з електролітами та вітамінами). Безпечна гепатопротекторна терапія після хіміотерапії удома дає змогу зняти інтоксикацію, не піддаючи ослабленого пацієнта стресу транспортування.

Коли необхідний терміновий виклик паліативної бригади Pallium додому?

Не кожне погіршення потребує виклику швидкої, але є симптоми, за яких зволікання небезпечне. Негайно зв’яжіться з медичною службою (або викличте паліативну бригаду Pallium додому), якщо в пацієнта:

• температура тіла 38,0 °C і вище (особливо в перші 10–14 днів після хіміотерапії);
• безперервне блювання або діарея понад 12 годин, ознаки зневоднення (сухість у роті, темна сеча, запаморочення при вставанні);
• виражена задишка в спокої чи за мінімального навантаження;
• сплутаність свідомості, втрата свідомості, судоми;
• гемоглобін нижче 70 г/л (за результатами аналізу);
• кровотеча, висип, що не зникає при натисканні (петехії), або інші ознаки кровоточивості.

Служба Pallium надає забір аналізів, встановлення та контроль інфузійної терапії, нагляд лікаря й медсестри вдома. Це дає змогу уникнути непотрібних госпіталізацій та отримати допомогу в звичній обстановці, але не замінює екстрену допомогу при станах, що загрожують життю.

Поширені запитання про ускладнення хіміотерапії

Чи можна повністю уникнути ускладнень хіміотерапії?

Ні, на жаль. Цитостатики неминуче впливають на здорові тканини. Проте ризик можна суттєво знизити. Сучасна супровідна терапія (Г-КСФ при високому ризику фебрильної нейтропенії, контроль крові перед кожним курсом, своєчасна корекція анемії, догляд за порожниною рота, адекватна гідратація та раннє звернення до лікаря при перших симптомах) дає змогу знизити їхню тяжкість на 80–90 % і зберегти нормальну якість життя.

Що робити, якщо через погані результати аналізів крові відкладають наступний курс хімії?

Не панікувати й не займатися самолікуванням. Зсув графіка на 3–7 днів через падіння лейкоцитів або тромбоцитів — нормальна клінічна практика. У цей період лікар призначає препарати для стимуляції кісткового мозку (філграстим). Важливо дотримуватися інфекційної безпеки й регулярно здавати загальний аналіз крові.

Чи можна ставити крапельниці для відновлення крові вдома?

Так, сучасні виїзні служби, зокрема Pallium, проводять забір аналізів та інфузійну терапію просто у вас удома. Це зручно та знижує ризик госпітальних інфекцій. Проте рішення щодо складу інфузії, необхідності ESA чи внутрішньовенного заліза має ухвалювати лікар за результатами аналізів.

Як правильно харчуватися при поєднанні нудоти, мукозиту та діареї?

Їжа має бути термічно, механічно й хімічно щадною. Виключіть гаряче, холодне, кисле, гостре, грубу клітковину (сирі овочі) та молочні продукти при діареї. При мукозиті обирайте м’яку їжу (пюре, каші, супи-креми, йогурт), при діареї — рисовий відвар, банани, печені яблука, нежирні бульйони. Головне — не допустити зневоднення. Для цього пийте невеликими порціями електролітні розчини. Якщо прийом їжі неможливий через біль у роті, обговоріть із лікарем місцеві анестетики та нутритивну підтримку.

Як викликати лікаря та медсестру служби Pallium для забору аналізів і крапельниць у Києві?

Залиште заявку на сайті або за телефоном служби. Бригада прибуде в обумовлений час з усіма необхідними медикаментами, штативами, витратними матеріалами та портативним обладнанням для контролю ЕКГ і сатурації. Фахівці також проводять огляд, забір крові, за потреби — інфузійну терапію та забір аналізів для контролю. Заздалегідь підготуйте виписки, список препаратів і результати останніх аналізів. Це пришвидшить оцінку стану.

Джерела

1. Preventing Infections in Cancer Patients, https://www.cdc.gov/cancer/features/preventing-infections.html(opens in new tab)
2. Nausea and Vomiting Related to Cancer Treatment (PDQ®), https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hp-pdq(opens in new tab)
3. Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: ASCO Guideline Update, https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.01399(opens in new tab)
4. NCCN Guidelines for Patients: Anemia and Neutropenia, https://www.nccn.org/patientresources/patient-resources/guidelines-for-patients(opens in new tab)
5. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis Secondary to Cancer Therapy, https://pure.amsterdamumc.nl/en/publications/masccisoo-clinical-practice-guidelines-for-the-management-of-muco-2/(opens in new tab)
6. Chemotherapy, https://www.nhs.uk/conditions/chemotherapy/side-effects/(opens in new tab)
7. Side effects of chemotherapy, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/treatment/chemotherapy/side-effects(opens in new tab)
8. Порядок надання паліативної допомоги (наказ МОЗ України № 1308 від 04.06.2020), https://ips.ligazakon.net/document/RE34892?an=2(opens in new tab)